Velkommen til Dansk Selskab for Bassinfysioterapi

Tilmelding til Træning af funktionel balance i vand

Fulde navn

Adresse

Postnummer

E-mail

Mobilnummer

Dit medlemsnummer i Danske Fysioterapeuter

Er du medlem af Dansk Selskab for Bassinfysioterapi? Ja Nej

Arbejdspladsens navn og adresse

Hvem skal betale for kurset? Det skal jeg selv Det skal min arbejdsplads

EAN-nummer (hvis det er en offentlig arbejdsplads, der skal betale)

CVR-nr (hvis det er en privat arbejdsplads, der skal betale)

Evt. mad-allergi

Bemærkninger